| 检查信息 | 计划编号 |
| 计划名称 |
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| 任务编号 |
| 任务名称 |
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| 检查行为 | 检查行为名称 |
| 检查形式 | 口 日常检查
口 专项检查
口 其他 |
| 主体基本信息 | 检查对象名称 |
| 检查对象代码 |
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| 法定代表人 （负责人） |
| 法定代表人（负责人）电话 |
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| 所属行业 |
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| 登记机关 |
| 联系电话 |
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| 住所 |
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| 联络员姓名 |
| 联络员手机 |
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| 联系情况 | 口 联系正常 口 通过登记的住所（经营场所）无法联系 口 电话无法联系 |
| 配合检查 | 口 配合 口 拒绝进入场地 口 拒绝提供材料 口 拒绝核查记录签字 口 住所无法联系无人签字 |
| 检查事项 | 检查内容 | 检查依据 | 检查结果 | 检查方式 |
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| 以下检查结果只能选择一个：
口 未发现问题 口 通过登记的住所（经营场所）无法联系 口 发现问题已责令改正 口 不配合检查情节严重 口 未发现开展本次抽 查涉及的经营活动 口 发现问题待后续处理
| 口 现场监管 口 非现场监管 |
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| 以下检查结果只能选择一个：
口 未发现问题 口 通过登记的住所（经营场所）无法联系 口 发现问题已责令改正 口 不配合检查情节严重 口 未发现开展本次抽 查涉及的经营活动 口 发现问题待后续处理 | 口 现场监管 口 非现场监管 |
实际检查情况
简述 |
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| 处理情况 | 口 责令改正（通知书编号） 口 构成案源 口 当场处罚（决定书编号） 口 移交（移交单位名称） 口 拟列入异常名录
口 未按规定公示应当公示的信息
口 公示信息隐瞒真实情况弄虚作假
口 通过登记的住所（经营场所）无法联系
口 其他 |
| 检查单位 |
| 检查日期 |
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| 检查人 |
| 检查人签字
（盖章） |
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被检查市场主体法定代表人
（负责人）签字 （盖章） |
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