2024年9月1日14时10分左右，南京市玄武区中山门外柳营100号南京农业机械化研究所科研展示中心施工现场，发生一起施工工人高处坠落事故，致一人死亡，直接经济损失97万元人民币。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）有关规定，受玄武区人民政府委托，由玄武区应急管理局牵头组织市公安局玄武分局、区建设局、区总工会、孝陵卫办事处、孝陵卫派出所等有关部门和单位成立事故调查组，对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问当事人并结合法医技术鉴定结论，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经事故调查组综合分析认定：“9·1”一般高坠事故是一起因施工工人违规作业，企业安全生产主体责任落实不到位引发的一般生产安全责任事故。

一、 事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.项目建设单位：南京农业机械化研究所（以下简称：农机所）。法定代表人：周某某。

2.项目施工单位：南京金恒达建设有限公司（以下简称：南京金恒达公司）。类型：有限责任公司（自然人独资）。法定代表人：李某某。经营范围：房屋建筑工程、水利水电工程、市政公用工程等。成立日期：2018年11月23日，核准日期：2023年07月24日。住所：南京栖霞区燕子矶街道和燕路408号晓庄国际广场1幢502室-L009。项目经理：梁某某。

3.项目监理单位：江苏润合工程咨询集团有限公司（以下简称：江苏润合公司）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：张某某。经营范围：建设工程监理、公路工程监理、水运工程监理等。成立日期：2011年09月22日。住所：南京市高淳区古柏街道镇兴路536号。资质类型及等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。项目总监：刘某某。

（二）事故发生项目及合同概况

1.事故发生项目概况

事发项目名称：农机所宿舍楼及科研展示中心修缮；施工地址：南京市玄武区中山门外柳营100号农机所科研展示中心。

2.合同签订情况

2024年7月，农机所宿舍楼及科研展示中心修缮公开招标，南京金恒达公司中标。农机所与南京金恒达公司签订了《建设工程施工合同》，计划2024年7月26日开工，2024年11月22日竣工。

2024年7月，农机所与江苏润合公司签订《建设工程监理合同》。

二、事故发生经过和救援情况

2024年9月1日14时左右，南京金恒达公司工人黄某某和妻子贾某某、陈某某三人到农机所科研展示中心，工人施某某因有事暂未到达，主要任务是拆除上午未拆完的楼顶平台彩钢瓦。黄某某、贾某某、陈某某沿东面爬梯上到科研展示中心楼顶平台，三人在楼顶平台不同位置施工。14时10分左右，黄某某回头准备叫陈某某，发现陈某某不见了，于是问贾某某陈某某去哪了，贾某某说不知道。黄某某返回身看到采光井玻璃破碎，发现陈某某从采光井玻璃破碎处坠落至展示大厅，趴在地面上。黄某某下楼和刚到工地的施某某一起沿科研展示中心绕一周，因大门锁闭未能进入科研展示中心。施某某沿爬梯上到科研展示中心楼顶平台，试图用绳子下到地面，贾某某提醒其太高不能下去。施某某沿爬梯下到地面和黄某某沟通后，施某某拨打110报警，黄某某拨打120医疗救护电话。接报后，市公安玄武分局、区应急管理局、区建设局、孝陵卫办事处、孝陵卫派出所等部门和单位立即赶赴现场进行处置。120急救医护人员到达现场后，立即将陈某某送到南京市中西医结合医院，抢救约一个小时后，医生宣布陈某某死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，死者陈某某，男，67岁，江苏句容人，系南京金恒达公司施工工人。事故造成直接经济损失97万元人民币。

四、事故原因分析

（一）直接原因

根据现场勘验情况综合分析：施工工人陈某某安全意识淡薄，在洞口作业安全防护措施缺失情况下①，拖拽彩钢瓦直接踩在采光玻璃上②，致使采光井玻璃破碎坠落至科研展示中心地面，并最终死亡，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

南京金恒达公司未按照规定落实安全生产主体责任，生产安全事故隐患排查治理不到位，施工工人在拆除楼顶彩钢瓦时，未对临时发现的采光井采取安全防护措施③；教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度不认真，施工前仅组织开展口头安全技术交底，未组织开展书面安全技术交底④；落实危险作业安全管理规定不严格，施工前未确认现场作业是否符合安全作业要求，未安排专人现场统一指挥和监督⑤，是导致事故发生的间接原因。

五、相关责任人员和责任单位处理建议

南京金恒达公司未按照规定落实安全生产主体责任，生产安全事故隐患排查治理不到位，施工工人在拆除楼顶彩钢瓦时，未对临时发现的采光井采取安全防护措施；教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度不认真，施工前仅组织开展口头安全技术交底，未组织开展书面安全技术交底；落实危险作业安全管理规定不严格，施工前未确认现场作业是否符合安全作业要求，未安排专人现场统一指挥和监督，对事故的发生负有管理责任，建议由玄武区应急管理局进行行政处罚。

六、事故整改和防范措施

南京金恒达公司要深刻吸取教训，增强安全意识，切实履行安全生产主体责任。一是加大生产安全事故隐患排查力度，严格落实生产安全事故隐患排查制度，加大检查巡查频次，及时发现和纠正施工工人“三违作业”；二是严格落实安全生产教育培训和安全告知制度，增强施工工人安全生产意识，安全教育培训不到位不上岗作业，危险作业未交底不作业；三是加强施工作业的现场管理，危险作业制度不落实不作业、安全措施不到位不作业。

玄武孝陵卫南京金恒达建设有限公司

“9•1”一般高坠事故调查组

①《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)2.1.3洞口作业：在地面、楼面、屋面和墙面等有可能使人和物料坠落，其坠落高度大于或等于2m的洞口处的高处作业；3.0.2高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行；4.1.1坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；4.2.1洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板。

②《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；南京金恒达建设有限公司《违章作业实施处罚细则》第二章第（十七）、（十八）条“凡有下列行为之一（作业性违章）者，每人次罚款500元，如因违章作业导致事故发生，由违章作业人员承担全部责任：（十七）、拆除作业，临边洞口，未采取防坠措施；（十八）、站在彩钢、石棉瓦、油毡、苇席等轻型简易结构的屋面上施工，无可靠措施”。

③同①。

④《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)3.0.3高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训；《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“ 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。

⑤《江苏省安全生产条例》第二十九条第（一）、（二）、（四）、（五）项“生产经营单位进行爆破、吊装、高处作业、有限（受限）空间作业、临近油气输送管道作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除、大型检修以及涉及危险物品的场所动火和临时用电等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并遵守下列规定：（一）对作业安全风险进行评估，确认现场作业条件符合安全作业要求；（二）根据安全风险明确安全防范措施和现场应急处置措施；（四）配备相应的安全设施和应急救援器材，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督；（五）在危险作业前向作业人员告知危险因素、作业安全要求和现场应急处置措施，并经双方现场签字确认”；《南京市安全生产条例》第三十四条第（一）、（二）、（四）、（五）、（六）项“生产经营单位进行动火作业、临时用电、高处作业、有限（受限）空间作业、临近高压输电线路作业以及爆破、吊装、挖掘、建（构）筑物拆除、大型检修、装卸等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并履行下列职责：（一）进行危害风险评估，制定作业方案、安全操作规程和应急救援预案；（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；（四）配备相应的安全设施、应急救援装备和物资，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域；（五）向作业人员详细说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并现场签字确认；（六）安排专门人员进行现场安全管理”。

编辑：董战红

审核：何  毅